Izin Praktik Terapis Gigi Dan Mulut (SIPTGM)

Berdasarkan :

1. Undang-undang (UU) Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

2. Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/6/2024 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bagi Tenaga Medis Dan Tenaga Kesehatan Pasca Terbitnya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan.

7 Hari Kerja

-

-

• Pas foto 3x4 (Format JPG).
• Scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG).
• Scan STR yang masih berlaku atau dilegalisir (Format PDF).
• Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Untuk yang bekerja di fasyankes) (Format PDF)
• Scan Pakta Integritas (Format PDF).
• Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP)
• SIP ke-1 (Bagi Tenaga Kesehatan yang telah memiliki STR yang sudah terbit dan masih berlaku dan akan mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2) (Format PDF).

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Format PDF)

2. Download Scan Pakta Integritas (Format PDF).

3. Download Scan Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP)

1. Pemohon mengajukan permohonan online melalui website ini atau melalui layanan di DPMPTSP Kabupaten Purworejo.
2. Pas foto 3x4 (Format JPG).
3. Upload scan KTP pemohon / Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG).
4. Upload scan STR yang masih berlaku atau dilegalisir (Format PDF).
5. Upload scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Untuk yang bekerja di fasyankes) (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
6. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
7. Upload scan IMB / PBG (Wajib apabila Praktik Mandiri) (Format PDF).
8. Upload scan SPPL (Wajib apabila Praktik Mandiri) (Format PDF).
9. Upload scan Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF).
10. Upload scan SIP ke-1 (Bagi Tenaga Kesehatan yang telah memiliki STR yang telah terbit dan masih berlaku dan akan mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2) (Format PDF).