Izin Praktik Dokter ( Spesialis/ Gigi / Gigi Spesialis )

Berdasarkan :

1. Undang-undang (UU) Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

2. Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/6/2024 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bagi Tenaga Medis Dan Tenaga Kesehatan Pasca Terbitnya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan.

3. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

4. Proses pelayanan Izin Praktik Dokter (Spesialis/Gigi/ Gigi Spesialis) terhitung sejak persyaratan pemohon diverifikasi dan dinyatakan lengkap oleh Tim Perizinan, yaitu pada hari dan jam kerja (Senin s/d Jum'at, pukul 07.30 sampai dengan pukul 14.00 WIB).

5. Dalam pengambilan Izin Praktik Dokter (Spesialis/Gigi/Gigi Spesialis) wajib membawa STR Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan atau dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku (ASLI). 

7 Hari Kerja

-

1. Pas foto 3x4 (Format JPG).
2. Upload scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG).
3. Upload scan STR Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan atau dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. (Format PDF).
4. Upload scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Jika Praktek Mandiri ditandatangani oleh Kepala Puskesmas setempat) (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
5. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
6. Upload scan Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF).
7. Upload scan SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2 (Bagi Tenaga Kesehatan yang telah memiliki STR yang telah terbit dan masih berlaku dan akan mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2 dan/atau SIP ke-3) (Format PDF).

• Pas foto 3x4 (Format JPG).
• KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG).
• STR Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan atau dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. (Format PDF).
• Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Jika Praktek Mandiri ditandatangani oleh Kepala Puskesmas setempat) (Format PDF).
• Pakta Integritas (Format PDF).
• Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF).
• SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2 (Bagi Tenaga Kesehatan yang telah memiliki STR yang telah terbit dan masih berlaku dan akan mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2 dan/atau SIP ke-3) (Format PDF).

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Jika Praktek Mandiri ditandatangani oleh Kepala Puskesmas setempat) (Format PDF)

2. Download Scan Pakta Integritas (format PDF).

3. Download Scan Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF).

1. Pemohon mengajukan permohonan online melalui website ini atau melalui layanan di DPMPTSP Kabupaten Purworejo.
2. Pas foto 3x4 (Format JPG).
3. Upload scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG).
4. Upload scan STR Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan atau dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. (Format PDF).
5. Upload scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Jika Praktek Mandiri ditandatangani oleh Kepala Puskesmas setempat) (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
6. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
7. Upload scan Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF).
8. Upload scan SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2 (Bagi Tenaga Kesehatan yang telah memiliki STR yang telah terbit dan masih berlaku dan akan mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2 dan/atau SIP ke-3) (Format PDF).