71. Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik

Informasi Izin

1. Proses pelayanan Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik terhitung sejak persyaratan pemohon diverifikasi dan dinyatakan lengkap oleh Tim Perizinan, yaitu pada hari dan jam kerja (Senin s/d Jum'at, pukul 07.30 samapi dengan pukul 14.00 WIB).

Lama Proses Izin

14 Hari Kerja

Biaya Diperlukan

-

Syarat dan Ketentuan

-

Ceklis Syarat Permohonan Izin

  • Scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  • Pas foto 3x4 (format JPG).
  • Scan Surat Tanah atau Bukti Surat Sewa Tanah (minimal selama 5 tahun) (format PDF).
  • Scan Akta Pendirian apabila berbentuk badan hukum (format PDF).
  • Scan NPWP (format PDF).
  • Scan NIB, Izin Lokasi, dll dari OSS (format PDF).
  • Scan Surat Izin Mendirikan Bangunan (format PDF).
  • Scan Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab (format PDF).
  • Scan Surat Pernyataan tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang alat kesehatan (format PDF).
  • Scan Daftar tenaga yang bekerja dengan menyantumkan nama, alamat, dan surat izin praktik (format PDF).
  • Scan Denah Bangunan Laboratorium Klinik (format PDF).
  • Scan Profil Laboatorium Klinik, meliputi: Struktur Organisasi Laboratorium Klinik, Sarana Prasarana, Peralatan, dan Pelayanan yang di berikan (format PDF).
  • Scan SPPL (format PDF).
  • Scan Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik (format PDF).
  • Scan Pakta Integritas (format PDF).Upload scan Pakta Integritas (Format PDF).

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Surat Pernyataan tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang alat kesehatan (format PDF).

2. Download Surat Permohonan (format PDF).

3. Download Pakta Integritas (format PDF).Upload scan Pakta Integritas (Format PDF).

Prosedur Pengajuan Izin

  1. Pemohon mengajukan permohonan online melalui website ini atau melalui komputer layanan di DINPMPTSP Kabupaten Purworejo.
  2. Upload scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  3. Upload Surat Tanah atau Bukti Surat Sewa Tanah (minimal selama 5 tahun) (format PDF).
  4. Upload Akta Pendirian apabila berbentuk badan hukum (format PDF).
  5. Upload NPWP (format PDF).
  6. Upload NIB, Izin Lokasi, dll dari OSS (format PDF).
  7. Upload Surat Izin Mendirikan Bangunan (format PDF).
  8. Upload Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab (format PDF).
  9. Upload Surat Pernyataan tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang alat kesehatan (format PDF).
  10. Upload Daftar tenaga yang bekerja dengan menyantumkan nama, alamat, dan surat izin praktik (format PDF).
  11. Upload Denah Bangunan Laboratorium Klinik (format PDF).
  12. Upload Profil Laboatorium Klinik, meliputi: Struktur Organisasi Laboratorium Klinik, Sarana Prasarana, Peralatan, dan Pelayanan yang di berikan (format PDF).
  13. Upload SPPL (format PDF).
  14. Upload Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik (format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  15. Upload Pakta Integritas (format PDF).Upload scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.