• Scan KTP pemohon (Format JPG)
• Scan Pas Foto (Format JPG)
• Scan Surat pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (Format PDF)
• Scan Daftar Ketenagaan (Format PDF)
• Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (Format PDF)
• Scan Denah Lokasi (Format PDF)
• Scan akte pendirian badan usaha bagi yang berbentuk badan, bagi klinik mandiri (Format PDF)
• Scan Rekomendasi dari Puskesmas setempat, bagi klinik mandiri (Format PDF)
• Scan Denah Bangunan/Ruangan (Format PDF)
• Scan Hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku (Format PDF) bagi klinik mandiri
• Scan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (SPPL) (Format PDF) bagi klinik mandiri
• Scan Surat kuasa bagi yang permohonan diwakilkan (Format PDF) bagi klinik mandiri
• Scan Surat Permohonan Izin Klinik Pelayanan Hemodialisis (Format PDF). File bisa didownload pada halaman ini
• Scan Pakta Integritas (Format PDF). File bisa didownload pada halaman ini.

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Scan Surat Permohonan Izin Klinik Pelayanan Hemodialisis (Format PDF)

2. Download Scan Pakta Integritas (Format PDF)