68. Izin Penyelenggaraan Radiologi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

-

14 (Empat Belas) Har

-

1. Upload Scan Foto Pemohon (Format JPG).
2. Scan KTP Pemohon (Format JPG).
3. Scan Surat Pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (Format PDF).
4. Scan Denah Lokasi (Format PDF).
5. Scan Denah Bangunan/Ruangan (Format PDF).
6. Scan Daftar Ketenagaan Unit Pelayanan Radiologi (Format PDF).
7. Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (Format PDF).
8. Scan Dokumen Perjanjian Kerjasama (MoU), bila ada (Format PDF).
9. Scan UKL-UPL/AMDAL (Format PDF).
10. Scan Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Radiologi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Format PDF). File bisa didownnload di halaman ini.
11. Scan Pakta Integritas (Format PDF). File bisa didownnload di halaman ini.

• Scan Foto Pemohon (Format JPG)
• Scan KTP Pemohon (Format JPG)
• Scan Surat Pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (Format PDF)
• Scan Denah Lokasi (Format PDF)
• Scan Denah Bangunan/Ruangan (Format PDF)
• Scan Daftar Ketenagaan Unit Pelayanan Radiologi (Format PDF)
• Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (Format PDF)
• Scan Dokumen Perjanjian Kerjasama (MoU), bila ada (Format PDF)
• Scan UKL-UPL/AMDAL (Format PDF)
• Scan Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Radiologi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Format PDF)
• Scan Pakta Integritas (Format PDF)

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Scan Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Radiologi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Format PDF). File bisa didownnload di halaman ini.

2. Download Scan Pakta Integritas (Format PDF). File bisa didownnload di halaman ini.

-