67. Izin Klinik Pelayanan Hemodialisis

Informasi Izin

-

Lama Proses Izin

14 (Empat Belas) Har

Biaya Diperlukan

-

Syarat dan Ketentuan

A.  Klinik Dialisis

  1. Upload Scan KTP pemohon (Format JPG).
  2. Upload Scan Pas Foto (Format JPG).
  3. Upload Scan akte pendirian badan usaha bagi yang berbentuk badan (Format PDF).
  4. Upload Scan bukti kepemilikan tanah/bangunan atau bukti surat sewa selama min. 5 (lima) tahun (Format PDF).
  5. Upload Scan Rekomendasi dari Puskesmas setempat (Format PDF).
  6. Upload Scan Surat pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (Format PDF).
  7. Upload Scan Denah Lokasi (Format PDF).
  8. Upload Scan Denah Bangunan/Ruangan (Format PDF).
  9. Upload Scan Daftar Ketenagaan (Format PDF).
  10. Upload Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (Format PDF).
  11. Upload Scan Hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku (Format PDF)
  12. Upload Scan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (SPPL) (Format PDF)
  13. Upload Scan Surat kuasa bagi yang permohonan diwakilkan (Format PDF).
  14. Upload Scan Surat Permohonan Izin Klinik Pelayanan Hemodialisis (Format PDF). File bisa didownload pada halaman ini.
  15. Upload Scan Pakta Integritas (Format PDF). File bisa didownload pada halaman ini.

 

B.  Unit Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan

  1. Upload Scan KTP pemohon (Format JPG)
  2. Upload Scan Surat pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (Format PDF)
  3. Upload Scan Daftar Ketenagaan (Format PDF)
  4. Upload Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (Format PDF)
  5. Upload Scan Denah Lokasi (Format PDF)
  6. Upload Scan Surat Permohonan Izin Klinik Pelayanan Hemodialisis (Format PDF). File bisa didownload pada halaman ini.
  7. Upload Scan Pakta Integritas (Format PDF). File bisa didownload pada halaman ini.

Ceklis Syarat Permohonan Izin

  • Scan KTP pemohon (Format JPG)
  • Scan Pas Foto (Format JPG)
  • Scan Surat pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (Format PDF)
  • Scan Daftar Ketenagaan (Format PDF)
  • Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (Format PDF)
  • Scan Denah Lokasi (Format PDF)
  • Scan akte pendirian badan usaha bagi yang berbentuk badan, bagi klinik mandiri (Format PDF)
  • Scan Rekomendasi dari Puskesmas setempat, bagi klinik mandiri (Format PDF)
  • Scan Denah Bangunan/Ruangan (Format PDF)
  • Scan Hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku (Format PDF) bagi klinik mandiri
  • Scan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (SPPL) (Format PDF) bagi klinik mandiri
  • Scan Surat kuasa bagi yang permohonan diwakilkan (Format PDF) bagi klinik mandiri
  • Scan Surat Permohonan Izin Klinik Pelayanan Hemodialisis (Format PDF). File bisa didownload pada halaman ini
  • Scan Pakta Integritas (Format PDF). File bisa didownload pada halaman ini.

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Scan Surat Permohonan Izin Klinik Pelayanan Hemodialisis (Format PDF)

2. Download Scan Pakta Integritas (Format PDF)

Prosedur Pengajuan Izin

-