Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS)

Informasi Izin

Lama Proses Izin

7 (Tujuh) Hari Kerja

Biaya Diperlukan

-

Syarat dan Ketentuan

  1. KTP pemohon;
  2. Studi kelayakan Puskesmas (untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
  3. Bukti kepemilikan tanah/bangunan atau bukti surat sewa selama minimal 5 (lima) tahun;
  4. IMB (yang disahkan oleh instansi berwenang);
  5. Surat keputusan dari Bupati/Walikota terkait Kategori Puskesmas;
  6. Surat pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sangsi;
  7. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit potensial KLB dan PTM sesuai ketentuan;
  8. Denah Lokasi;
  9. Denah Bangunan;
  10. Hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku;
  11. Profil Puskesmas yang meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, daftar ketenagaan, daftar peralatan kesehatan, daftar sedian obat, daftar alat dan sediaan laboratorium, serta daftar jenis pelayanan yang diberikan;
  12. Dokumen SPPL (untuk Klinik Rawat Jalan); atau Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL) untuk Klinik Rawat Inap;

Ceklis Syarat Permohonan Izin

  • KTP Pemohon
  • Studi kelayakan Puskesmas (untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan)
  • Bukti kepemilikan tanah/bangunan atau bukti surat sewa selama minimal 5 (lima) tahun
  • IMB atau PBG (yang disahkan oleh instansi berwenang)
  • Surat keputusan dari Bupati/Walikota terkait Kategori Puskesmas
  • Surat pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
  • Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit potensial KLB dan PTM sesuai ketentuan
  • Denah Lokasi
  • Denah Bangunan
  • Hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku
  • Profil Puskesmas (organisasi, lokasi, bangunan, prasarana, daftar ketenagaan, daftar peralatan, daftar sedian obat, daftar alat dan sediaan laboratorium, daftar jenis pelayanan)
  • Dokumen SPPL (untuk Klinik Rawat Jalan); atau Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL) untuk Klinik Rawat Inap

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

Prosedur Pengajuan Izin