• Scan KTP Pemohon
• Scan Izin Mendirikan Klinik (Wajib Bagi Izin Mendirikan Klinik Baru)
• Scan Akte Pendirian Badan Usaha bagi yang berbentuk badan hukum (untuk Klinik Rawat Inap)
• Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), dan Izin - izin lain (OSS)
• Scan Bukti kepemilikan tanah/bangunan atau bukti surat sewa selama minimal 5 (lima) tahun
• Scan Surat Pernyataan sanggup, tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
• Scan Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit potensial KLB dan PTM sesuai ketentuan
• Scan IMB (yang disahkan oleh instansi berwenang)
• Scan Denah Lokasi
• Scan Denah Bangunan
• Scan Hasil Pemeriksaan Kualitas Air yang masih berlaku
• Scan Profil Klinik yang meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, daftar ketenagaan, daftar peralatan, daftar sedian obat, daftar laboratorium, serta daftar jenis pelayanan yang diberika
• Scan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL atau SPPL)
• Scan Pakta Integritas
• Scan Formulir Permohonan Izin Operasional Klinik

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Scan Form Permohonan Izin Operasional Klinik

2. Download Scan Pakta Integritas