Sertifikat Standar Usaha Klinik Milik Pemerintah

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021

10 Hari Kerja

-

1. Scan KTP Pemohon (JPG)
2. Scan Pas Foto Pemohon (JPG)
3. Scan Profil Klinik (PDF)
4. Scan Self Assessment Klinik (PDF)
5. Scan Daftar Obat - Obatan (PDF)
6. Scan Daftar Nama SDM Klinik (PDF)
7. Scan Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik (PDF)
8. Scan Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) (PDF)
9. Scan Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru) (PDF)
10. Scan Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)(PDF)
11. Scan Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan)(PDF)
12. Scan Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)(PDF)
13. Scan Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)(PDF)

• KTP Pemohon
• Pas Foto Pemohon
• Profil Klinik
• Self assessment Klinik
• Daftar obat-obatan
• Daftar nama SDM Klinik
• Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
• Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
• Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)
• Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)
• Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan)
• Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)
• Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

Pemohon bisa secara permohonan mandiri melalui izin.purworejokab.go.id atau datang langsung ke MPP Kabupaten Purworejo ke Gerai DPMPTSP Kabupaten Purworejo dengan membawa persyaratan yang sudah lengkap. Dimohon Peta / Titik koordinat disesuaikan sesuai dengan alamat lokasi