Izin Praktik Fisikawan Medis (SIPFM)

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Fisika Medik

7 Hari Kerja

-

• Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah (JPG);
• Scan KTP Pemohon (JPG)
• Scan STR-FM atau STR-FM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing (PDF);
• Scan surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan (PDF);
• Scan Pakta Integritas yang sudah ditandatangani pemohon (PDF)

• Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm berlatar belakang merah (JPG);
• Scan KTP Pemohon (JPG)
• Scan STR-FM atau STR-FM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing (PDF);
• Scan surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan (PDF);
• Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
• Satuan Kredit Profesi (SKP) (optional bagi perpanjangan SIP) (Format PDF).
• Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Untuk Praktik Mandiri) (Format PDF).

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Scan surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan (PDF);

2. Download Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.

3. Download Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Untuk Praktik Mandiri) (Format PDF).

• Pemohon bisa datang langsung membawa berkas ke Mal Pelayanan Publik Kabupaten Purworejo, bisa dibantu oleh petugas, atau
• Pemohon bisa langsung mengajukan permohonan online melalui https://izin.purworejokab.go.id dengan memilih jenis permohonan Surat Izin Praktik Teknisi Kardiovaskuler
• Pemohon bisa menyerahkan dokumen permohonan ke petugas saat pengambilan Izin.