• Scan KTP Pemohon (Format JPG)
• Scan Akta Pendirian Badan Usaha bagi yang berbentuk badan (Format PDF)
• Scan Bukti kepemilikan tanah/bangunan Format PDF
• Scan Izin Mendirikan Rumah Sakit (bagi permohonan izin operasional Rumah Sakit pertama kali) Format PDF
• Scan Profil Rumah Sakit (Visi, Misi, Lingkup Kegiatan, Renstra, Struktur Organisasi) Format PDF
• Scan Isian Self Assesment (SA) Rumah Sakit (Format PDF)
• Scan Gambar Desain (Blueprint), Foto Bangunan dan Sarana Prasarana Pendukung (Format PDF).
• Scan Dokumen UKL-UPL atau AMDAL (Format PDF)
• Scan IMB (yang disahkan oleh instansi berwenang) Format PDF
• Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), dan Izin - izin lain yang dikeluarkan (OSS) (Format PDF).
• Scan Daftar SDM/Ketenagaan (Format PDF).
• Scan Daftar Peralatan Medis & Non Medis (Format PDF).
• Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Format PDF).
• Scan Berita Acara Hasil Uji Fungsi Alat Kesehatan dan Izin Pemanfaatan (Format PDF).
• Scan Surat Keterangan/ Sertifikat Hasil Uji Kalibrasi Alat Kesehatan (Format PDF).
• Scan Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL; MSBL) (Format PDF).
• Scan Dokumen Komite Medik (Format PDF).
• Scan Dokumen Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) (Format PDF).
• Scan Dokumen SOP Kredensial Staf Medis (Format PDF).
• Scan Dokumen SIP dan SIK Tenaga Kesehatan (Format PDF).
• Scan Surat Penugasan Klinis Staf Medis (Format PDF).
• Scan NPWP (Format PDF).
• Scan Form Permohonan Izin Operasional dan Penetapan Kelas Rumah Sakit (Format PDF). File bisa didownload di halaman ini.
• Scan Pakta Integritas (Format PDF). File bisa didownload di halaman ini.

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Form Permohonan Izin Operasional dan Penetapan Kelas Rumah Sakit

2. Download Scan Pakta Integritas