62. Izin Operasional Dan Penetapan Kelas Rumah Sakit

Informasi Izin

Lama Proses Izin

14 (Empat Belas) Har

Biaya Diperlukan

Syarat dan Ketentuan

Upload Scan Foto Pemohon (Format JPG)
Upload Scan KTP pemohon (Format JPG)
Upload Scan NPWP (Format PDF)
Upload Scan akte pendirian badan usaha bagi yang berbentuk badan (Format PDF)
Upload Scan Bukti kepemilikan tanah/bangunan (Format PDF)
Upload Scan Izin Mendirikan RS (bagi permohonan izin operasional RS pertama kali) (Format PDF)
Upload Scan Profil RS (Visi, Misi, Lingkup Kegiatan, Renstra, Struktur Organisasi) (Format PDF)
Upload Scan Isian Self Assesment (SA) Rumah Sakit (Format PDF)
Upload Scan Gambar Desain (Blue print) & Foto Bangunan & Sarana Prasarana Pendukung (Format PDF)
Upload Scan Dokumen UKL-UPL atau AMDAL (Format PDF)
Upload Scan IMB (yang disahkan oleh instansi berwenang) (Format PDF)
Upload Scan NIB atau izin lain yang dikeluarkan oleh OSS (Format PDF)
Upload Scan Daftar SDM/Ketenagaan (Format PDF)
Upload Scan Daftar Peralatan Medis & Non Medis (Format PDF)
Upload Scan Daftar Sediaan Farmasi dan Alkes (Format PDF)
Upload Scan Berita Acara Hasil Uji Fungsi Alkes dan Izin Pemanfaatan (Format PDF)
Upload Scan Surat keterangan/sertifikat hasil uji kalibrasi alkes (Format PDF)
Upload Scan Dokumen administrasi & manajemen, yang meliputi :

Upload Scan Peraturan Internal RS (HBL; MSBL) (Format PDF).
Upload Scan Komite Medik (Format PDF).
Upload Scan Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) (Format PDF)
Upload Scan SOP Kredensial Staf Medis - SIP dan SIK Tenaga kesehatan (Format PDF)
Upload Scan Surat Penugasan Klinis Staf Medis (Format PDF)

Ceklis Syarat Permohonan Izin

Scan KTP Pemohon (Format JPG)
Scan Akta Pendirian Badan Usaha bagi yang berbentuk badan (Format PDF)
Scan Bukti kepemilikan tanah/bangunan Format PDF
Scan Izin Mendirikan Rumah Sakit (bagi permohonan izin operasional Rumah Sakit pertama kali) Format PDF
Scan Profil Rumah Sakit (Visi, Misi, Lingkup Kegiatan, Renstra, Struktur Organisasi) Format PDF
Scan Isian Self Assesment (SA) Rumah Sakit (Format PDF)
Scan Gambar Desain (Blueprint), Foto Bangunan dan Sarana Prasarana Pendukung (Format PDF).
Scan Dokumen UKL-UPL atau AMDAL (Format PDF)
Scan IMB (yang disahkan oleh instansi berwenang) Format PDF
Scan Nomor Induk Berusaha (NIB), dan Izin - izin lain yang dikeluarkan (OSS) (Format PDF).
Scan Daftar SDM/Ketenagaan (Format PDF).
Scan Daftar Peralatan Medis & Non Medis (Format PDF).
Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Format PDF).
Scan Berita Acara Hasil Uji Fungsi Alat Kesehatan dan Izin Pemanfaatan (Format PDF).
Scan Surat Keterangan/ Sertifikat Hasil Uji Kalibrasi Alat Kesehatan (Format PDF).
Scan Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL; MSBL) (Format PDF).
Scan Dokumen Komite Medik (Format PDF).
Scan Dokumen Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) (Format PDF).
Scan Dokumen SOP Kredensial Staf Medis (Format PDF).
Scan Dokumen SIP dan SIK Tenaga Kesehatan (Format PDF).
Scan Surat Penugasan Klinis Staf Medis (Format PDF).
Scan NPWP (Format PDF).
Scan Form Permohonan Izin Operasional dan Penetapan Kelas Rumah Sakit (Format PDF). File bisa didownload di halaman ini.
Scan Pakta Integritas (Format PDF). File bisa didownload di halaman ini.

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Form Permohonan Izin Operasional dan Penetapan Kelas Rumah Sakit

2. Download Scan Pakta Integritas