Permohonan Pencabutan Izin

Informasi Izin

Form Ini Ditujukan Bagi Pemohon yang ingin melakukan permohonan pencabutan Izin

Lama Proses Izin

1 Hari Kerja

Biaya Diperlukan

Syarat dan Ketentuan

Ceklis Syarat Permohonan Izin

Scan KTP Yang Masih Berlaku (jpg)
Scan Surat Izin Yang Ingin Dicabut (Format PDF)
Formulir Pencabutan Izin sesuai dengan Jenis Izin Yang ingin dilakukan Pencabutan

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Surat Permohonan Pencabutan Izin Praktek Tenaga Kesehatan

2. Download Surat Permohonan Pencabutan Surat Izin Apotek (SIA)

3. Download Form Pencabutan Izin Reklame