85. Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGZ)

Informasi Izin

Berdasarkan :

1. PMK Nomor 26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi.

2. Proses pelayanan Izin Kerja Perawat terhitung sejak persyaratan pemohon diverifikasi dan dinyatakan lengkap oleh Tim Perizinan, yaitu pada hari dan jam kerja (Senin s/d Jum'at, pukul 07.30 samapi dengan pukul 14.00 WIB).

Lama Proses Izin

5 (Lima) Hari Kerja

Biaya Diperlukan

-

Syarat dan Ketentuan

-

Ceklis Syarat Permohonan Izin

  • Pas foto 3x4 (format JPG).
  • Scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  • Scan STR yang masih berlaku atau diligalisir (Format PDF).
  • Scan Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (Format PDF).
  • Scan Rekomendasi dari organisasi profesi. (Format PDF).
  • Scan Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas wilayah setempat atau surat pernyataan dari institusi tempat bekerja diketahui Pimpinan Institusi. (Format PDF)
  • Scan Surat Izin Atasan Langsung (format PDF)
  • Scan Pakta Integritas (Format PDF).
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo. (Format PDF).

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Form Surat Pernyataan Dari Institusi Tempat Bekerja

2. Download Form Surat Izin Atasan Langsung

3. Download Form Pakta Integritas

Prosedur Pengajuan Izin

  1. Pemohon mengajukan permohonan online melalui website ini atau melalui komputer layanan di DINPMPTSP Kabupaten Purworejo.
  2. Pas foto 3x4 (format JPG).
  3. Upload scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  4. Upload scan STR yang masih berlaku atau diligalisir (Format PDF).
  5. Upload scan Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (Format PDF).
  6. Upload scan Rekomendasi dari organisasi profesi. (Format PDF).
  7. Upload scan Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas wilayah setempat atau surat pernyataan dari institusi tempat bekerja diketahui Pimpinan Institusi. (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  8. Upload scan Surat Izin Atasan Langsung (format PDF). Form dapat download di halaman ini
  9. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  10. Upload scan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo. (Format PDF).