Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW)

Berdasarkan :

1. Undang-undang (UU) Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

2. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik Terapis Wicara

1. Terapi Wicara adalah bentuk pelayanan kesehatan profesional berdasarkan ilmu pengetahuan, teknologi dalam bidang bahasa, wicara, suara, irama/kelancaran (komunikasi), dan menelan yang ditujukan kepada individu, keluarga dan/atau kelompok untuk meningkatkan upaya kesehatan yang diakibatkan oleh adanya gangguan/kelainan anatomis, fisiologis, psikologis dan sosiologis.
2. Surat Tanda Registrasi Terapis Wicara yang selanjutnya disingkat STRTW adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah kepada Terapis Wicara yang telah memiliki sertifikat kompetensi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Surat Izin Praktik Terapis Wicara yang selanjutnya disingkat SIPTW adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik pelayanan Terapis Wicara secara mandiri.

7 Hari Kerja

-

1. Pas foto 3x4 (format JPG).
2. KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG).
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau dilegalisir (Format PDF).
4. Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Untuk yang bekerja di fasyankes) (Format PDF).
5. Pakta Integritas (Format PDF).
6. SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup) apabila permohonan praktik mandiri.
7. IMB / PBG apabila permohonan praktik mandiri.
8. Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF).
9. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Untuk Praktik Mandiri) (Format PDF).
10. SIP Kesatu apabila praktik kedua (PDF)

• Scan STRTW (Surat Tanda Registrasi Terapis Wicara) (Format PDF).
• Scan Pakta Integritas (Format PDF)
• SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup) apabila permohonan praktik mandiri (Format PDF).
• Scan KTP Pemohon (Format JPG)
• Scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Untuk yang bekerja di fasyankes) (Format PDF).
• Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Untuk Praktik Mandiri) (Format PDF).
• Scan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF)
• Pas foto 3x4 (Format JPG).
• IMB / PBG apabila permohonan praktik mandiri (Format PDF).
• Upload SIP Kesatu apabila praktik kedua (PDF)

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Scan Pakta Integritas (Format PDF)

2. Download Scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Untuk yang bekerja di fasyankes) (Format PDF);

3. Download Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Untuk Praktik Mandiri) (Format PDF).

1. Pemohon mengajukan permohonan online melalui website ini atau melalui layanan di DPMPTSP Kabupaten Purworejo.
2. Pas foto 3x4 (Format JPG).
3. Upload scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG).
4. Upload scan STR yang masih berlaku atau dilegalisir (Format PDF).
5. Upload scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Untuk yang bekerja di fasyankes) (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
6. Upload scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Untuk Praktik Mandiri) (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
7. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat diunduh di halaman ini.
8. Upload scan IMB / PBG (Wajib apabila Praktik Mandiri) (Format PDF).
9. Upload scan SPPL (Wajib apabila Praktik Mandiri) (Format PDF).
10. Upload scan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF)
11. Upload SIP Kesatu apabila praktik kedua (PDF)