79. Izin Praktik Terapis Gigi Dan Mulut (SIPTGM)

Informasi Izin

-

Lama Proses Izin

5 (Lima) Hari Kerja

Biaya Diperlukan

-

Syarat dan Ketentuan

-

Ceklis Syarat Permohonan Izin

  • Pas foto 3x4 (format JPG)
  • Scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  • Scan STR yang masih berlaku atau diligalisir (Format PDF).
  • Scan Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (Format PDF).
  • Scan Rekomendasi dari organisasi profesi. (Format PDF).
  • Scan Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas wilayah setempat atau surat pernyataan dari institusi tempat bekerja diketahui Pimpinan Institusi. (Format PDF).
  • Scan Surat Izin Atasan Langsung (format PDF).
  • Scan Pakta Integritas (Format PDF).
  • Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo (Format PDF).

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

Prosedur Pengajuan Izin

  1. Pas foto 3x4 (format JPG).
  2. Scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  3. Scan STR yang masih berlaku atau diligalisir (Format PDF).
  4. Scan Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (Format PDF).
  5. Scan Rekomendasi dari organisasi profesi. (Format PDF).
  6. Scan Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas wilayah setempat atau surat pernyataan dari institusi tempat bekerja diketahui Pimpinan Institusi. (Format PDF).
  7. Scan Surat Izin Atasan Langsung (format PDF).
  8. Scan Pakta Integritas (Format PDF).
  9. Scan Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo (Format PDF).