76. Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Informasi Izin

Berdasarkan :

  1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
  2. Surat Edaran Nomor HK.02.02/MENKES/24/2017 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Lama Proses Izin

5 (Lima) Hari Kerja

Biaya Diperlukan

-

Syarat dan Ketentuan

Ceklis Syarat Permohonan Izin

  • Pas foto 3x4 (format JPG).
  • Scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  • Scan STR Apoteker yang masih berlaku dan yang sudah dilegaisir. (Format PDF).
  • Scan Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP). Format PDF.
  • Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi berdasarkan nama pemohon, sesuai tempat praktiknya. (Format PDF).
  • Scan Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  • Scan SIPA Kesatu/ Kedua (untuk pengajuan SIPA berikutnya). Format PDF.
  • Scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  • Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo (Format PDF).

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Form Persetujuan Atasan (Format PDF).

2. Download Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian (Format PDF).

3. Download Pakta Integritas (Format PDF)

Prosedur Pengajuan Izin

  1. Pemohon mengajukan permohonan online melalui website ini atau melalui komputer layanan di DINPMPTSP Kabupaten Purworejo.
  2. Pas foto 3x4 (format JPG).
  3. Upload scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  4. Upload scan STR Apoteker yang masih berlaku dan yang sudah dilegaisir. (Format PDF).
  5. Upload scan Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP). Format PDF.
  6. Upload scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi berdasarkan nama pemohon, sesuai tempat praktiknya. (Format PDF).
  7. Upload scan Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  8. Upload scan SIPA Kesatu/ Kedua (untuk pengajuan SIPA berikutnya). Format PDF. 
  9. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  10. Upload scan Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo (Format PDF).