75. Izin Praktik Dokter ( Spesialis/ Gigi / Gigi Spesialis )

Informasi Izin

Berdasarkan :

1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

2. Proses pelayanan Izin Praktik Dokter (Spesialis/Gigi/ Gigi Spesialis) terhitung sejak persyaratan pemohon diverifikasi dan dinyatakan lengkap oleh Tim Perizinan, yaitu pada hari dan jam kerja (Senin s/d Jum'at, pukul 07.30 samapi dengan pukul 14.00 WIB).

3. Dalam pengambilan Izin Praktik Dokter (Spesialis/Gigi/Gigi Spesialis) wajib membawa STR Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan atau dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku (ASLI)

Lama Proses Izin

5 (Lima) Hari Kerja

Biaya Diperlukan

-

Syarat dan Ketentuan

Ceklis Syarat Permohonan Izin

  • Pas foto 3x4
  • KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  • STR Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan atau dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. (Format PDF).
  • Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP). Format PDF.
  • Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi berdasarkan nama pemohon, sesuai tempat praktiknya. (Format PDF).
  • Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas wilayah setempat atau surat pernyataan di Institusi tempat bekerja diketahui Pimpinan Institusi, (Format PDF).
  • Surat Izin dari Pimpinan Instansi Swasta/ sarana pelayanan kesehatan pemerintah di mana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja. (Format PDF).
  • Pakta Integritas (Format PDF).
  • Izin Mendirikan Bangunan (IMB) apabila praktek mandiri. (Format PDF)
  • Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan & Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) apabila praktek mandiri (Format PDF)
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo.(Format PDF).

File Lampiran

Prosedur Pengajuan Izin

  1. Pemohon mengajukan permohonan online melalui website ini atau melalui komputer layanan di DINPMPTSP Kabupaten Purworejo.
  2. Pas foto 3x4
  3. Upload scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (format JPG).
  4. Upload scan STR Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan atau dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. (Format PDF).
  5. Upload scan Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP). Format PDF.
  6. Upload scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi berdasarkan nama pemohon, sesuai tempat praktiknya. (Format PDF).
  7. Upload scan Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas wilayah setempat atau surat pernyataan di Institusi tempat bekerja diketahui Pimpinan Institusi, (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  8. Upload scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi Swasta/ sarana pelayanan kesehatan pemerintah di mana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah. (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  9. Upload scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) apabila praktek mandiri. Format PDF.
  10. Upload scan Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) apabila praktek mandiri. Format PDF.
  11. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF). Form dapat download di halaman ini.
  12. Upload scan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo.(Format PDF).